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Mi nombre _______________________________________________
Información de contacto ____________________________________
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Medicamentos con receta
| Nombre y cantidad del medicamento |
Color |
Para qué |
Fecha en que lo empecqué |
Cuánto tomar y a qué hora | No tomar con |
|---|---|---|---|---|---|
| (ejemplo) Tetraciclina 250 mg | Blanca | Infección respiratoria | 2/8/2011 | 1 tableta 4 veces al día 9 a.m., 1 p.m., 5 p.m., 9 p.m. |
Antiácidos ni leche o sus derivados |
Tipo de sangre _________________________________________________
Condición(es) médica(s) _________________________________________
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Contacto de emergencia
Nombre_______________________________________________
Teléfono de casa _______________________________________
Teléfono del trabajo_____________________________________
Teléfono celular _______________________________________
Medicamentos sin receta
___ Medicamentos para resfrío o tos
___ Aspirina u otros medicamentos contra el dolor
___ Medicamentos para alergias
___ Antiácidos
___ Pastillas para dormir
___ Laxantes
___ Pastillas de dieta
___ Otros _________________________
Medicamentos que no debo tomar por mala reacción o alergias ____________
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Vitaminas, hierbas y suplementos
___ Vitaminas (tipo) _____________________________________________
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___ Condroitina-glucosamina
___ Hierba de San Juan
___ Ginkgo biloba
___Ginseng
___Otros ______________________________________________________
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