Fecha: _____________
Yo _________________________________________ y _________________________________________ hemos quedado de acuerdo en que para mejorar mi salud debo:
(Número de identificación de paciente) (Nombre de facilitador de servicios clínicos)
1. Escoger una de las actividades:
______ Trabajar en algo que me esté molestando: ______________________
______ ¡Mantenerme más activo fsicamente!
______ Tomar mis Medicinas.
______ Tratar de comer más __________________
______ Tratar de comer menos__________________
______ Reducir mi estrés.
______ Fumar menos.
2. Escoger mi nivel de certeza:
Esto es lo segura/o que estoy de que podré/o cumplir con mi plan de acción:
| 10. Muy Seguro |
|
| 5. Más o Menos | |
| 0. No Estoy Seguro |
3. Completar esta parte para la actividad que escogió:
¿Qué?: _______________________________________________________________
¿Cuánto?: _______________________________________________________________
¿Cuándo?: _______________________________________________________________
¿Con qué frecuencia?: _______________________________________________________________
Sexo: M or F
Edad: ______
Hispano: Sí o No
