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(Número de identificación de paciente) (Nombre de facilitador de servicios clínicos)
En las siguientes preguntas nos gustar a saber qué piensa Ud. de sus habilidades para controlar su enfermedad. Por favor marque el número que mejor corresponda a su nivel de seguridad de que puede realizar en este momento las siguientes tareas.
| Preguntas | Inseguro(a)/seguro(a) (Marque el número) |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. ¿Qué tan seguro(a) se siente Ud. de poder evitar que la fatiga o cansancio debido a su enfermedad interfiera con las cosas que quiere hacer? | Muy inseguro(a) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | Muy seguro(a) |
| 2. ¿Qué tan seguro(a) se siente Ud. de poder evitar que las dolencias debido a su enfermedad interfieran con las cosas que quiere hacer? | Muy inseguro(a) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | Muy seguro(a) |
| 3. ¿Qué tan seguro(a) se siente Ud. de poder evitar que el estado emocional debido a su enfermedad interfiera con las cosas que quiere hacer? | Muy inseguro(a) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | Muy seguro(a) |
| 4. ¿Qué tan seguro(a) se siente Ud. de poder evitar que algunos otros s ntomas o problemas de salud que tiene interfieran con las cosas que quiere hacer? | Muy inseguro(a) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | Muy seguro(a) |
Scoring
The score for each item is the number circled. If two consecutive numbers are circled, code the lower number (less self-efficacy). If the numbers are not consecutive, do not score the item. The score for the scale is the mean of the eight items. If more than two items are missing, do not score the scale. Higher number indicates higher self-efficacy.
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Sexo: M or F
Edad: ______
Hispano: Sí o No
